Thèse soutenue le 1er décembre 2016 sous la direction de Jean-Paul Domin
La télémédecine, entendue comme une activité de production de soins réalisée à distance au moyen des technologies médicales, est présentée par les autorités régulatrices du système de santé comme une solution à la désertification médicale, à la prise en charge des maladies chroniques et doit permettre d’encadrer l’évolution de la dépense de santé. Alors que cette pratique se développer de façon significative au cours des années 1990-2000, sa progression est freinée depuis l’instauration d’une politique publique qui lui est dédiée. Cette thèse propose une grille de lecture de la gouvernance de la télémédecine afin d’expliquer l’échec relatif de la stratégie nationale de déploiement de la pratique.
La gouvernance de la télémédecine repose sur un référentiel politique particulier, le référentiel de marché qui est marqué en santé par une orientation néo-libérale de l’action publique. Le référentiel de télémédecine s’inscrit dans une approche individualiste qui ne tient compte, ni des groupes d’acteurs, ni des rapports sociaux entre ces acteurs. À partir de ce constat, nous avons formulé deux hypothèses interprétatives qui ont déterminé notre méthode de recherche : le blocage de la télémédecine résulterait d’une incapacité de la puissance publique à caractériser les zones de tension à travers le référentiel de marché (i) et il serait nécessaire de mener une analyse alternative des institutions qui tienne compte des rapports de force entre les groupes sociaux (ii).
Afin de tester ces hypothèses nous avons adopté un cadre analytique, dans la lignée des travaux institutionnalistes en économie de la santé, qui combine les approches régulationnistes et conventionnalistes. L’enjeu de cette thèse est de caractériser la façon dont se noue la régulation de l’activité télémédicale et de préciser les dispositifs qui lui sont associés. Toutefois, c’est en mobilisant le cadre analytique conventionnaliste qu’il devient possible de définir les logiques qui seraient à l’origine des conflits de représentation entre les acteurs de la télémédecine.
Il semblerait que le blocage du développement de la télémédecine révèle des logiques d’action antagonistes entre acteurs de la gouvernance et ceux de la production de soins. Les premiers suivent une logique d’action qualifiée d’industrielle marchande, en adéquation avec la vision associée au référentiel de marché et compatible avec les principes de ce que nous avons caractérisé de New public management à la française. Les seconds suivent une logique d’action qualifiée de professionnelle qui repose sur des principes tels que l’autonomie et le respect de l’éthique. La logique d’action professionnelle est caractéristique des acteurs primo-utilisateurs de la télémédecine, c’est-à-dire avant sa reconnaissance juridique. Nous proposons alors d’interpréter l’enlisement dans ce conflit comme tenant à l’impossibilité pour les acteurs de la gouvernance d’identifier les raisons du blocage du déploiement, compte tenu de leur lecture par le référentiel de marché.
De notre analyse, nous retenons que la politique de télémédecine prend mal en compte l’insertion du système de télémédecine dans son environnement institutionnalisé, ce qui crée des tensions entre les objectifs de la politique et les logiques socio-économiques historiques de la production de soins. En éludant les caractéristiques spécifiques des médecins, les dispositifs proposés par la politique vont alors à l’encontre des logiques de production de soins.
Jury :
Philippe BATIFOULIER (Président), Professeur des Universités, Université Paris 13, Sorbonne Paris Cité
Jean-Paul DOMIN (Directeur), Maître de Conférences HDR, Université de Reims Champagne-Ardenne
Olivier FAVEREAU, Professeur émérite, Université Paris Ouest Nanterre La Défense
Maryse GADREAU (Rapporteur), Professeur émérite, Université de Bourgogne
Florence JANY-CATRICE (Rapporteur), Professeur des Universités, Université Lille 1
François LEGENDRE, Professeur des Universités, Université Paris-Est Créteil
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Governance of telemedicine. An institutionalist analysis of a new medical practice
Telemedicine is a form of medical practice remotely using ICT. This practice is presented as a solution to: medical desertification (i), management of chronic diseases (ii). Furthermore, telemedicine contributes to the reduction of the costs of the health system. This pratice This practice has developed in the 90’-2000 in France. However, its progress has been slowed down since the introduction of a public policy. Our thesis proposes an analytical framework of the governance of telemedicine in order to explain the relative failure of the national development strategy.
The governance of telemedicine is based on a specific policy framework: the market reference framework. It is characterized by a neo-liberal orientation of public action in health. The telemedicine reference framework is an individualistic approach that does not take into account either the groups of actors or the social relations between these actors. On the basis of this observation, we formulated two interpretive hypotheses which determined our research method. Firstly, the blocking of telemedicine is the result of an inability of the public authorities to characterize the areas of tension. Secondly, it is necessary to carry out an alternative analysis of institutions that takes account of the power balance between social groups.
To test these hypotheses we have adopted an analytical framework that combines regulatory and conventionalist approaches. The aim of this thesis is to characterize the regulation of telemedicine and to specify the regulation devices. The conventionalist analytical framework makes it possible to characterize the logics of action at the origin of conflicts. The blocking of the development of telemedicine corresponds to antagonistic logics between telemedicine actors: public authorities and medical practitioners. The public authorities follow a logic of action “industrial merchant”. The latter follow a logic of action “professional” based on principles such as autonomy and ethics. We propose to interpret the stalemate in this conflict as being due to the impossibility for the public authority to identify the reasons for blocking the deployment of telemedicine.
We note that the telemedicine policy does not take into account the insertion of the telemedicine system in its institutionalized environment, which creates tensions between the objectives of the policy and the historical socio-economic logics of the production of care. The devices proposed by the policy are antagonistic to the logics of care production.