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L’organisation de la santé en France depuis 1967. Vers un gouvernement marchand ?

The organization of health care in France since 1967. Towards a market government?
PhD thesis

Victor Duchesne (2021)

Thèse de doctorat en économie, soutenue le jeudi 9 décembre 2021 à 10h à l’Université Sorbonne Paris Nord

Jury :
Philippe BATIFOULIER, Professeur des universités, Université Sorbonne Paris Nord, CEPN (Directeur de Thèse)  
Jean-Paul DOMIN, Professeur des universités, Université de Reims Champagne-Ardenne, REGARDS  
Olivier FAVEREAU, Professeur émérite des universités, Université Paris Nanterre, Economix  
Sophie HARNAY, Professeure des universités, Université Paris Nanterre, Economix (Rapportrice)
Florence JANY-CATRICE, Professeure des universités, Université de Lille, Clersé (Rapportrice)  
Mehrdad VAHABI, Professeur des universités, Université Sorbonne Paris Nord, CEPN

Résumé. Cette thèse a pour ambition de mettre en évidence le rôle de l’Etat central dans le changement institutionnel en santé des années 1960 à aujourd’hui. Pour y parvenir, nous adoptons une perspective théorique conventionnaliste et une démarche historique. A partir d’un moment fondateur, mais oublié de l’histoire de la Sécurité sociale, la réforme de 1967 dite Jeanneney, nous montrons comment l’Etat a progressivement pris le contrôle sur le système de santé au nom de ses objectifs économiques.
Ainsi, dans une première partie nous montrons à partir de l’analyse des justifications de la réforme de 1967 que cette réforme constitue le moment où la Sécurité sociale est désormais subordonnée aux objectifs de politiques économiques portés par l’Etat. L’Etat prend le pouvoir politique des mains du monde du travail et met fin à la démocratie sociale incarnée par la Sécurité sociale de 1945.
Dans une deuxième partie nous montrons que l’Etat pour assoir son pouvoir s’est équipé d’une administration sous forme d’agences, nouvelle bureaucratie technique intimement liée à l’Etat et à un mode de gouvernement néolibéral. Nous mettons en évidence la continuité historique avec la réforme de 1967 et la capacité d’adaptation au service de l’Etat des agences sanitaires notamment des Agences Régionales de Santé. Les agences constituent la solution organisationnelle pour concrétiser le contrôle étatique sur le système de soins et la Sécurité sociale.
Enfin dans une troisième partie nous montrons que la réappropriation de la Sécurité sociale initiée en 1967 par l’Etat est aussi celle de la solidarité. Le choix par l’Etat de recourir au marché plutôt qu’à la Sécurité sociale l’a conduit à développer un ensemble de règles afin de concilier impératif de solidarité et logique marchande.
Si l’effort de réglementation des Organismes d’Assurance Maladie Complémentaire peut être perçu, comme une tentative de contrainte étatique au détriment de la liberté concurrentielle, nous montrons que bien au contraire l’étatisation produit le marché et assure son développement par le transfert de l’impératif de solidarité.

Mots-clés : Histoire de la protection sociale, Economie de la santé, Economie des conventions, Agences Sanitaires, ARS, New Public Management, Sécurité sociale, Assurance santé

Abstract. This thesis aims to highlight the role of the central state of institutional change in health care from the 1960s to the present. To achieve this, we adopt a conventionalist theoretical perspective and a historical approach. Starting from a founding but forgotten moment in the history of social security, the 1967 Jeanneney reform, we show how the state gradually took control of the health system in the name of its economic objectives.
Thus, in the first part we show, based on an analysis of the justifications for the 1967 reform, that this reform constitutes the moment when social security is henceforth subordinated to the economic policy objectives of the state. In other words, it was the moment when the State wrested political power from the hands of the world of work and put an end to the social democracy embodied by the Social Security of 1945.
In a second part we show that the State, in order to assert its power, has equipped itself with an administration in the form of agencies, a new technical bureaucracy closely linked to the State and to a neoliberal mode of government. We highlight the historical continuity with the 1967 reform and the capacity of adaptation to the service of the State of health agencies, in particular the Regional Health Agencies. The agencies constitute the organizational solution to concretize the state control over the health care system and the Social Security.
Finally, in the third part we show that the reappropriation of Social Security initiated in 1967 by the State is also that of solidarity. The State’s choice to resort to the market rather than to Social Security led it to develop a set of rules in order to reconcile the imperative of solidarity with the logic of the market. While this regulatory effort may be perceived, particularly by the private health insurance organizations, as an attempt at state constraint to the detriment of competitive freedom, we show that, on the contrary, state control produces the market and ensures its development through the transfer of the solidarity imperative.

Keywords: History of social protection, Health economics, Economics of convention, Health agencies, ARS, New Public Management, Social security, Health insurance