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Kodieren als Beruf. Die Kodierfachkräfte, eine Beschäftigtengruppe des Krankenhauses im Spannungsfeld zwischen medizinisch-pflegerischen und betriebswirtschaftlichen Ansprüchen

Coding as a profession. The coding specialists, an employee group of the hospital in the area of conflict between medical-nursing and economic demands

Andreas Pfeuffer (2021)

PhD thesis. Kassel: University of Kassel.

Zusammenfassung. Gegenstand der vorliegenden Arbeit ist das 2003 in Deutschland eingeführte Abrechnungssystem von Krankenhausleistungen nach Fallpauschalen, die auf den Diagnosis Related Groups (DRG) basieren. Die arbeits- und berufs- bzw. professionssoziologische, organisations- sowie medizinsoziologische Fragestellungen verknüpfende Arbeit, geht auf der Grundlage semi-standardisierter Leitfadeninterviews mit Beschäftigten unterschiedlicher Kategorien öffentlicher Krankenhäuser und Mitarbeiter*innen des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) sowie teilnehmender Beobachtung und Analyse von Fachpublikationen der Frage nach, was in der Praxis in und zwischen den Bereichen des Krankenhauses sowie darüber hinaus im Umgang mit dem MDK formell wie informell (Rightcoding und Upcoding) geschieht, wenn eine Krankenhausbehandlung im Rahmen des DRG-Systems „abgerechnet“ werden soll. Dabei werden die Perspektiven der verschiedenen am Behandlungs- (medizinisch-pflegerische Trajektorie) und Abrechnungsprozess (DRG-Trajektorie) und damit an der «Fabrikation» der jeweiligen DRG eines Falles beteiligten Berufsgruppen auf das Abrechnungssystem, ihr praktischer Umgang damit, aber auch die zwischen diesen Berufsgruppen herrschende Arbeitsteilung, die Auseinandersetzungen um jurisdictional claims (Abbott) und die damit verbundenen Konflikte genauer in den Blick genommen. Die Ärzteschaft reagiert in Bezug auf die ihr obliegenden Dokumentationsverpflichtung vorwiegend vermeidend, wenn sie nicht gelernt hat, das Fallpauschalensystem «auszubeuten» (Werner Vogd). Der Pflegedienst, der lange Zeit Opfer des nicht zuletzt durch das Fallpauschalensystem initiierten Stellenabbaus gewesen ist, hatte ungeachtet dessen zunächst eine durchaus positive Haltung gegenüber dem System und den ihm zukommenden bürokratischen Aufgaben, etwa dem Kodieren im Rahmen der Pflegekomplexmaßnahmen (PKMS), entwickelt, was mit der Hoffnung, die Arbeit der Pflege gegenüber der ärztlichen Tätigkeit aufzuwerten und «sichtbarer» zu machen, als Anerkennungskampf interpretiert wird. Im Zentrum der Arbeit steht aber die Genese und Berufspraxis der Tätigkeitsgruppe der Kodierfachkräfte, die in den meisten Krankenhäusern für die Kodierung der Fälle im Rahmen des Abrechnungsprozesses nicht de jure, aber faktisch zuständig sind. Anhand der Kontrastierung der Berufsverläufe der Personen aus dem Untersuchungssample ergibt sich ein recht buntes Bild an unterschiedlichen vorangegangen Tätigkeiten, Ausbildungen (ehemalige Pflegekräfte, Medizinische Dokumentar*innen, Arzthelferinnen, Stationsassistentinnen) und Motiven für den Wechsel ins Medizincontrolling. In arbeitssoziologischer Perspektive werden auf der Basis der Interviews sowie teilnehmender Beobachtung der Arbeit auf den Stationen sowie des Kodierprozesses mit Patientenakte und „Grouper-Software“ die konkreten Arbeitssituationen und Arbeitsbedingungen, aber auch die Konflikte in den Interaktionen mit den Angehörigen des ärztlichen Dienstes dargestellt, bevor dann in Form einer Fallkontrastierung unterschiedliche Deutungsmuster, professionelle Dispositionen und Praktiken von Kodierfachkräften herausgearbeitet werden. Schließlich wird als letzte Phase der DRG-Trajektorie das Verhältnis der Organisation Krankenhaus zum Kontrollorgan der Krankenversicherungen, dem MDK beleuchtet. Aufgrund von realen oder vermeintlichen Fällen von Missbrauch und Abrechnungsbetrug herrscht ein Misstrauensverhältnis zwischen der Organisation Krankenhaus und den Kostenträgern, das in Form des Auftrags der Abrechnungsprüfungen an den MDK institutionalisiert ist. Hier wird am Beispiel eines öffentlichen Krankenhauses dessen Medizincontrolling als organisationale «Grenzstelle» gefasst, die mit der Organisationsumwelt (Krankenkassen, MDK) ein Vertrauensverhältnis zu etablieren bemüht ist.

Abstract. The subject of this PhD thesis is the billing system for hospital services based on Diagnosis Related Groups (DRG), which was introduced in Germany in 2003. The sociology of work and occupation resp. On the basis of semi-standardized guideline interviews with employees of different categories of public hospitals and employees of the Medical Service of the Health Insurance (MDK) as well as participant observation and analysis of professional publications, the study, which links sociological and professional, organizational and medical sociological questions, pursues the question of what happens in practice in and between the areas of the hospital as well as beyond that in dealing with the MDK formally as well as informally (rightcoding and upcoding), when a hospital treatment is to be « accounted for » within the framework of the DRG system. In this context, the perspectives of the various professional groups involved in the treatment (medical-nursing trajectory) and billing process (DRG trajectory) and thus in the « fabrication » of the respective DRG of a case on the billing system, their practical handling of it, but also the division of labor prevailing between these professional groups, the disputes about jurisdictional claims (Abbott) and the conflicts associated with them are examined more closely. The medical profession reacts in a predominantly avoidant manner with regard to the documentation obligations incumbent upon it, if it has not learned to « exploit » the per-case flat rate system (Werner Vogd). The nursing service, which has long been a victim of the downsizing initiated not least by the fee-per-case system, had, notwithstanding, initially developed a thoroughly positive attitude toward the system and the bureaucratic tasks incumbent upon it, such as coding within the framework of the nursing complex measures (PKMS), which is interpreted as a struggle for recognition with the hope of upgrading the work of nursing vis-à-vis that of physicians and making it more « visible. » However, the focus of the paper is on the genesis and professional practice of the activity group of coding specialists, who in most hospitals are not de jure but de facto responsible for coding cases as part of the billing process. By contrasting the career histories of the persons in the study sample, a rather colorful picture of different previous activities, training (former nurses, medical documentalists, physician assistants, ward assistants) and motives for the change to medical controlling emerges. From the perspective of the sociology of work, the concrete work situations and working conditions, but also the conflicts in the interactions with the members of the medical service are presented on the basis of the interviews and participant observation of the work on the wards as well as the coding process with patient files and « grouper software », before different patterns of interpretation, professional dispositions and practices of coding specialists are then worked out in the form of a case contrast. Finally, as the last phase of the DRG trajectory, the relationship of the hospital organization to the controlling body of the health insurance companies, the MDK, is illuminated. Due to real or alleged cases of abuse and billing fraud, there is a relationship of mistrust between the hospital organization and the payers, which is institutionalized in the form of the assignment of billing audits to the MDK. Here, using the example of a public hospital, its medical controlling is conceived as an organizational « borderline unit » that strives to establish a relationship of trust with the organizational environment (health insurers, MDK).

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Números Emergentes: Temporalidade, Métrica e Estética da Pandemia de Covid-19

Emerging Numbers: Temporality, Metrics and Aesthetics of the Covid-19 Pandemic

Alexandre de Paiva Rio Camargo, Eugênia de Souza Mello Guimarães Motta, Victor Luiz Alves Mourão (2021)

Mediações – Revista de Ciências Sociais, 26(2), pp. 311-332. Open access

Resumo. O artigo apresenta os resultados de uma pesquisa em curso sobre as estatísticas de Covid-19 durante o primeiro ano da pandemia (março de 2020 a fevereiro de 2021) na qual se investigou a relação recíproca entre os números sobre a doença e a própria pandemia como experiência coletiva, com ênfase no caso brasileiro. Na análise são privilegiados três aspectos: a estética, as temporalidades e as controvérsias. A periodização proposta considera a forma como os números são apresentados e participam na construção da pandemia, a existência de três momentos, com características distintivas entre si. A noção de emergência serve para salientar a articulação entre o momento de crise e o afloramento das formas de quantificar. Demonstra-se que a pandemia, longe de infligir uma ruptura inteiramente nova na experiência social, constitui uma articulação original entre elementos que já existiam antes de sua eclosão, envolvendo, entre outros aspectos, as tensões opondo vida e economia, a complexificação do circuito de produção de dados e a retroação dos números públicos sobre a agência social.

Abstract. The article presents the results of an ongoing investigation on Covid-19 statistics during the first year of the pandemic (March 2020 to February 2021) in which the reciprocal relationship between disease numbers and pandemic itself was investigated as a collective experience, with an emphasis on the Brazilian case. In the analysis, three aspects are privileged: aesthetics, temporalities and controversies. We propose a periodization that considers, based on the way the numbers are presented and participate in the construction of the pandemic dynamics, the existence of three moments, each one with distinctive characteristics in relation to the others. The notion of emergency serves to highlight the link between the moment of crisis and the emergence of ways of quantifying. It is demonstrated that the pandemic presents a new articulation between elements that already existed before its outbreak, such as the tensions opposing life and economy.

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