Archives mensuelles : décembre 2014

Instituer la performance : une application au travail du médecin, par Nicolas Da Silva

Thèse soutenue le 9 décembre 2014 sous la direction de Philippe Batifoulier

L’émergence de la logique de performance marque un changement majeur dans les stratégies publiques ou privées de management des ressources humaines. La relation médicale est exemplaire de cette évolution. Alors qu’historiquement les négociations entre l’Etat et les médecins portaient exclusivement sur des problématiques de prix, depuis le début des années 1990, la régulation publique se fait par les pratiques. L’objectif du contrôle est alors de promouvoir la qualité des soins – notamment sur les enjeux de santé publique – et la réduction des dépenses – en évitant le développement des maladies chroniques et en favorisant la prescription de médicaments génériques. L’introduction d’un dispositif de paiement à la performance médicale, en 2011, est l’étape ultime de ce tournant métrologique de la profession qui conduit à multiplier les dispositifs d’évaluation chiffrée de la pratique médicale et à mettre en indicateurs le travail du médecin. Dans une perspective institutionnaliste, notre thèse propose d’interroger la pertinence de cette réforme visant à instituer la performance.Nous montrons que cette institution de la performance n’est ni efficace ni efficiente. En conduisant à de nombreux effets pervers, elle se fait au détriment des intérêts des patients et des médecins de première ligne. L’injonction à la performance ne conduit pas à améliorer la qualité des soins et à renforcer la maîtrise des dépenses de santé, contrairement aux objectifs annoncés. Par contre, dans l’esprit du néolibéralisme contemporain, la santé est assimilée à un bien comme un autre autour duquel il est possible de mettre en concurrence les producteurs et les consommateurs.

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Instituting performance : applied to physician labour

The emergence of the logic of performance illustrates a major change in public or private human resources management strategies. The health care relation is exemplary of these evolutions. Historically, negotiations between the State and physicians exclusively focused on prices. However, since the beginning of the 90’s, public regulation is carried out through professional norms. The goal is to improve the quality of care and to control public spending (avoiding chronic diseases and encouraging the use of generic drugs). The introduction of pay-for-performance in France in 2011 is the ultimate stage in this metrological turning point defined by a numerically-based assessment of medical work. In an institutionalist viewpoint, our thesis seeks to question the relevance of this reform which aims at instituting performance.We show that this project is neither effective nor efficient. Leading to numerous perverse effects, it is implemented regardless of the patients’ interests and of the general practitioners. Contrary to what was proclaimed, this injunction for performance did not achieve the improvement of quality in medical care and the control of health expenditures. Yet, in the contemporary neoliberalism spirit, health is associated with a good as any other, surrounding which it is possible to generate competition among producers and consumers.

Approche économique de la qualité d’un bien intermédiaire : application à la filière rizicole malgache, par Tiana Rakotondramanitra

Thèse soutenue le 3 décembre 2014 sous la direction d’Olivier Favereau

Madagascar souffre d’une insuffisance chronique en riz, aliment de base de la population. La filière peine à sortir de la dépendance aux importations et encore moins à développer les exportations. Nous tentons de voir en quoi ces contre-performances reflètent une « crise de la qualité » dans les échanges à l’aide du modèle de marché de Harrison White (2002) qui analyse la notion de viabilité des échanges autour des questions de qualité. Celle-ci passe par l’existence d’un ordre de qualité du riz (paddy ou blanchi) fondé sur les perceptions ressenties par les acteurs. Pour cela, les intermédiaires de la filière ont à définir une orientation de leurs activités en amont ou en aval selon la localisation de la plus grande incertitude sur la qualité du riz, pour saisir, et être en accord avec, les perceptions de la qualité par les acteurs concernés. L’analyse des échanges dans l’Alaotra-Mangoro donne les résultats suivants. 1/ Trois circuits de commercialisation du riz sont théoriquement viables. Le circuit « dominant » et le circuit « à la marge » sont dominés respectivement par une convention de qualité « domestique » basée sur la qualité nutritive du paddy et une autre « industrielle » basée sur la qualité esthétique du riz blanchi. Sur le circuit « transitionnel », coexistent les deux conventions de qualité, « domestique » en amont et « industrielle » en aval. 2/ L’ordre de qualité sur ce circuit résulterait d’un compromis entre conventions matérialisé par un référentiel de qualité esthétique et nutritive du riz (paddy et blanchi). 3/ La reconnaissance de ces deux conventions de qualité et de la nécessité d’un compromis entre celles-ci rendrait les échanges viables et lèverait l’actuelle « crise de la qualité » au sein de la filière.

Economic Approach of Input Quality : application to the rice value chain in the Alaotra-Mangoro region (Madagascar)

Madagascar suffers from a chronic insufficiency of rice, the staple food of the population.The value chain is struggling to emerge from dependence on imports and even less to develop exports.We try to see how these poor performances reflect a « quality crisis » in rice exchanges by means of themarket model of Harrison White (2002) and its concept of market “viability” based on quality issues.To be viable, market needs to be governed by an order of quality defined by perceptions on ricequality from actors at play. The intermediaries have then to orient upstream or downstream theiractivities depending on where the greatest uncertainty on quality is in order to take into accountquality perceptions by the actors involved. Rice exchanges analysis in the Alaotra-Mangoro gives thefollowing results. 1 / Three rice marketing channels are theoretically viable. The “dominating”marketing channel and the “marginal” one are respectively ruled by a « domestic » quality conventionaround the nutritious quality of paddy and an « industrial » one around the esthetic quality of milledrice. Both quality conventions exist on the « transitional » channel: the « domestic » convention is sharedby upstream and the « industrial » one by downstream. 2 / The order of quality on this last marketingchannel would be a compromise between the two existing conventions and is materialized by areferential of esthetic and nutritious quality. 3 / The recognition of these two quality conventions andof the need for compromise between them would enable rice exchanges to be viable and then wouldend the « quality crisis » at the origin of the poor performances of the Malagasy rice value chain.